自5月31日国家医疗保障局挂牌以来 ，关于主导开展抗癌药省级专项集中采购事情、对通过一致性评价的仿制药开展量价采购事情等新闻 ，频频见于报端 。这是国家医疗保障局接管公立医院药品采购职能后 ，对采购规则的强势发力 。
凭据国际经验和囯内前期探索 ，抗癌药通过谈判采购确实能大幅降低采购价格 ，加之国家降税措施 ，患者负担有望明显下降 ，抗癌药谈判采购令人期待 。从1993年河南省出台文件算起 ，公立医院药品集中采购已经有25年历史 ，其间开展过无数次试点 ，涌现出数不清的模式 ，但是药品集中采购积弊难除 ，主要利益相关方均不满意 。
随着国务院机构革新推进 ，由医保部门而非卫生部门开展采购试点 ，应该有新思维、新举措 ，药品采购新政同样令人期待 。为制止“新瓶装旧酒” 可能性 ，笔者梳理了过去25年间卫生部门在药品集中采购中踩过的“坑” ，供国家医疗保障局参考 。
踩坑一：“团购”一定能降价？
药品集中采购制度的缘起 ，在于通过“量价联动” ，通过“团购”实现药品降价 。
从外貌看 ，购置数量越多 ，价格应该越自制 ，有决策者形象地说“一车西瓜总比一个西瓜（的单价）要自制” 。 然而 ，“量价联动”并不总是建立 。一方面 ，当西瓜供不应求、成为紧俏商品时 ，买一车西瓜价格不仅不会自制 ，反而可能会被限购 。另一方面 ，当买方不在乎价格时 ，或对价格变换的敏感度低时 ，卖方也不会自动降低价格 。
药品集中采购与上述后一种情况相似 。过去25年间 ，采购由医院疏散采购过渡到地市级集中采购、最后到省级集中采购 ，采购的集中水平越来越高、单次采购数量越来越大 。同时 ，采购由使用方（公立医院）卖力 ，而非由支付方（医保部门）卖力 ，而且由于药品加成政策设计不合理 ，支付方降价动力不足 。实施“顺加作价”政策时（在实际采购价的基础上 ，加成15%确定为零售价——编者注） ，采购价越低 ，医院加成收益越少 。实施药品“零加成”政策时（凭据进货价直接确定零售价 ，不允许加成——编者注） ，外貌上 ，药品采购价格崎岖更是与医院收益脱钩 。
不难发现 ，过去25年间 ，集中采购制渡过分依赖“量价联动” ，却忽视形成公立医院自身的议价动力 ，这应该是药价虚高的重要原因之一 。实际上 ，民营医院的采购数量要远远低于省级公立医院集中采购的数量 ，但许多民营医院的采购价格要远远低于集中采购的价格 ，这恰恰证明 ，议价动力有时比“量价联动”更重要 。
新的公立医院药品采购 ，将由支付方（医保部门）卖力 ，外貌上看议价动力不足的问题得到了解决 ，其实不尽然 。一方面如果医院继续被要求实行“零加成”政策 ，如果公立医院的医务人员薪酬、医疗服务价格革新又不到位 ，支付方（医保部门）的革新会受到抵制 。
目前 ，国家医保局面临两种选择 ，一是继续沿用过去的要领 ，在“量价联动”上做文章 ，通过集中采购、带量采购提高议价能力 ，降低采购价格 。二是在增强公立医院议价动力上做文章 ，在维持医�；鸲怨⒁皆鹤芏钤じ兜那疤嵯� ，让医院通过节约成本 ，增加收益 ，能用于医疗机构自身生长 ，或提高医务人员的薪酬水平（简称“总额预付 ，结余留用”） 。这样一来 ，公立医院的议价动力就会大幅提升 。在此基础上 ，将采购权回归医院 。
笔者认为 ，药品采购、价格管理和医保支付方式革新（如“总额预付 ，结余留用”）等职责均在国家医保局 ，国家医保局比当年的国家卫生计生委有更多的政策选项 ，但是在众多选项中 ，提高医院议价动力是重中之重 。因此 ，国家医保局不必急于出台新的药品集中采购政策 ，公立医院药品采购政策 ，需要的可能不是修修补补 ，而是推倒重建 。
踩坑二：采购只能由政府主导？
经历25年药品集中采购之后 ，在部门人中形成了一定思维定势和思想禁区 ，似乎公立医院只能接纳集中采购模式 ，集中采购模式只能由政府主导 。
其实集中采购与疏散采购各有利弊 。具体而言 ，集中采购有议价能力强、节约采购成本等优点 。相比之下 ，疏散采购 ，放权给每家公立医院自主采购 ，有对市场反映灵敏 ，补货及时 ，购销迅速、对质量感受直接、在支付方式革新后议价动力更强等优势 。
近年来 ，有些省市接纳“以省为单元、单一来源来源采购、价低者中标”的采购方式 ，形成了买方垄断局面 。甚至有些省市建立了跨省市的采购联合体（如“三明联盟”“京津冀联盟”等） 。由于买方具有超强的议价能力 ，供应企业面临要么低价中标、要么丢失一个省市场的艰难选择 。
由于供应企业是营利性组织 ，一旦中标价迫近甚至低于企业生产成本 ，供应企业可能退市停工 ，结果泛起了“有价无市”的局面 。而我国的仿制药存在质量参差不齐的突出问题 ，在仿制药一致性评价尚未完成的前提下 ，超低价中标还会引发药品质量的隐性问题（如工艺水平差、效价比不达标 ，等等） 。
集中采购与疏散采购各有其适用范围 。对进口抗癌药等竞争不充实的药品 ，政府集中采购的优势更明显 ，而对于多数竞争充实的药品 ，疏散采购优势更明显 ，尤其是在进行医保支付方式革新或实施医保支付尺度的地域 。
踩坑三：“带量采购”难以落地？
自诞生那天起 ，药品集中采购制度就被指责“只招价格 ，不定数量” 。这25年来 ，这个顽疾一直没有去除 。“带量采购”提出已有时日 ，但一直没有真正落实 。
带量采购是指在约定的时间内 ，以相应价格完成约定数量的釆购 。严格的带量采购应当匹配两种关系 ，一是“量价联动” ，既差异采购数量对应差异价格 ，价格与数量呈负相关关系 。二是时间关系 ，要在约定时间内全部完成约定数量釆购 。最典型的“带量采购”是电信运营商的手机流量包 ，手机机主每个月允许凭据一定量购置手机流量 ，并在当月使用 。手机机主无论本月流量是否使用完全 ，通常下个月都要清零 ，重新购置一次流量包 。
但医疗行业有其特殊性 ，带量采购也有严格的前提——需要采购方精准地预测釆购数量 。即便在一次性购置中可以精准地预测采购数量；但在恒久的重复性购置中 ，仍然要负担预测失准的风险 。如果采购方是医保部门 ，一旦泛起采购数量远远大于预期 ，就会大幅加重医�；鸬母旱�；如果采购方是公立医院 ，让医院负担预测失准的风险 ，无论单一品种的库存还剩几多 ，下个月都要允许按一定量采购 ，处于强势职位的公立医院不行能接受这一部署 。
笔者建议 ，“批量折扣”是更合理的方式 ，即事先买卖双方商定成交价格和累退结算价格 ，期末凭据实际购置数量 ，执行相对应的结算价格 。两者相比 ，“带量采购”执行的采购数量是预期值 ，“批量折扣”执行的采购数量是实际值 ，凭据采购数量实际值确定的结算价格也相对更精准 。
自5月31日国家医疗保障局挂牌以来 ，关于主导开展抗癌药省级专项集中采购事情、对通过一致性评价的仿制药开展量价采购事情等新闻 ，频频见于报端 。这是国家医疗保障局接管公立医院药品采购职能后 ，对采购规则的强势发力 。
凭据国际经验和囯内前期探索 ，抗癌药通过谈判采购确实能大幅降低采购价格 ，加之国家降税措施 ，患者负担有望明显下降 ，抗癌药谈判采购令人期待 。从1993年河南省出台文件算起 ，公立医院药品集中采购已经有25年历史 ，其间开展过无数次试点 ，涌现出数不清的模式 ，但是药品集中采购积弊难除 ，主要利益相关方均不满意 。
随着国务院机构革新推进 ，由医保部门而非卫生部门开展采购试点 ，应该有新思维、新举措 ，药品采购新政同样令人期待 。为制止“新瓶装旧酒” 可能性 ，笔者梳理了过去25年间卫生部门在药品集中采购中踩过的“坑” ，供国家医疗保障局参考 。
踩坑一：“团购”一定能降价？
药品集中采购制度的缘起 ，在于通过“量价联动” ，通过“团购”实现药品降价 。
从外貌看 ，购置数量越多 ，价格应该越自制 ，有决策者形象地说“一车西瓜总比一个西瓜（的单价）要自制” 。 然而 ，“量价联动”并不总是建立 。一方面 ，当西瓜供不应求、成为紧俏商品时 ，买一车西瓜价格不仅不会自制 ，反而可能会被限购 。另一方面 ，当买方不在乎价格时 ，或对价格变换的敏感度低时 ，卖方也不会自动降低价格 。
药品集中采购与上述后一种情况相似 。过去25年间 ，采购由医院疏散采购过渡到地市级集中采购、最后到省级集中采购 ，采购的集中水平越来越高、单次采购数量越来越大 。同时 ，采购由使用方（公立医院）卖力 ，而非由支付方（医保部门）卖力 ，而且由于药品加成政策设计不合理 ，支付方降价动力不足 。实施“顺加作价”政策时（在实际采购价的基础上 ，加成15%确定为零售价——编者注） ，采购价越低 ，医院加成收益越少 。实施药品“零加成”政策时（凭据进货价直接确定零售价 ，不允许加成——编者注） ，外貌上 ，药品采购价格崎岖更是与医院收益脱钩 。
不难发现 ，过去25年间 ，集中采购制渡过分依赖“量价联动” ，却忽视形成公立医院自身的议价动力 ，这应该是药价虚高的重要原因之一 。实际上 ，民营医院的采购数量要远远低于省级公立医院集中采购的数量 ，但许多民营医院的采购价格要远远低于集中采购的价格 ，这恰恰证明 ，议价动力有时比“量价联动”更重要 。
新的公立医院药品采购 ，将由支付方（医保部门）卖力 ，外貌上看议价动力不足的问题得到了解决 ，其实不尽然 。一方面如果医院继续被要求实行“零加成”政策 ，如果公立医院的医务人员薪酬、医疗服务价格革新又不到位 ，支付方（医保部门）的革新会受到抵制 。
目前 ，国家医保局面临两种选择 ，一是继续沿用过去的要领 ，在“量价联动”上做文章 ，通过集中采购、带量采购提高议价能力 ，降低采购价格 。二是在增强公立医院议价动力上做文章 ，在维持医�；鸲怨⒁皆鹤芏钤じ兜那疤嵯� ，让医院通过节约成本 ，增加收益 ，能用于医疗机构自身生长 ，或提高医务人员的薪酬水平（简称“总额预付 ，结余留用”） 。这样一来 ，公立医院的议价动力就会大幅提升 。在此基础上 ，将采购权回归医院 。
笔者认为 ，药品采购、价格管理和医保支付方式革新（如“总额预付 ，结余留用”）等职责均在国家医保局 ，国家医保局比当年的国家卫生计生委有更多的政策选项 ，但是在众多选项中 ，提高医院议价动力是重中之重 。因此 ，国家医保局不必急于出台新的药品集中采购政策 ，公立医院药品采购政策 ，需要的可能不是修修补补 ，而是推倒重建 。
踩坑二：采购只能由政府主导？
经历25年药品集中采购之后 ，在部门人中形成了一定思维定势和思想禁区 ，似乎公立医院只能接纳集中采购模式 ，集中采购模式只能由政府主导 。
其实集中采购与疏散采购各有利弊 。具体而言 ，集中采购有议价能力强、节约采购成本等优点 。相比之下 ，疏散采购 ，放权给每家公立医院自主采购 ，有对市场反映灵敏 ，补货及时 ，购销迅速、对质量感受直接、在支付方式革新后议价动力更强等优势 。
近年来 ，有些省市接纳“以省为单元、单一来源来源采购、价低者中标”的采购方式 ，形成了买方垄断局面 。甚至有些省市建立了跨省市的采购联合体（如“三明联盟”“京津冀联盟”等） 。由于买方具有超强的议价能力 ，供应企业面临要么低价中标、要么丢失一个省市场的艰难选择 。
由于供应企业是营利性组织 ，一旦中标价迫近甚至低于企业生产成本 ，供应企业可能退市停工 ，结果泛起了“有价无市”的局面 。而我国的仿制药存在质量参差不齐的突出问题 ，在仿制药一致性评价尚未完成的前提下 ，超低价中标还会引发药品质量的隐性问题（如工艺水平差、效价比不达标 ，等等） 。
集中采购与疏散采购各有其适用范围 。对进口抗癌药等竞争不充实的药品 ，政府集中采购的优势更明显 ，而对于多数竞争充实的药品 ，疏散采购优势更明显 ，尤其是在进行医保支付方式革新或实施医保支付尺度的地域 。
踩坑三：“带量采购”难以落地？
自诞生那天起 ，药品集中采购制度就被指责“只招价格 ，不定数量” 。这25年来 ，这个顽疾一直没有去除 。“带量采购”提出已有时日 ，但一直没有真正落实 。
带量采购是指在约定的时间内 ，以相应价格完成约定数量的釆购 。严格的带量采购应当匹配两种关系 ，一是“量价联动” ，既差异采购数量对应差异价格 ，价格与数量呈负相关关系 。二是时间关系 ，要在约定时间内全部完成约定数量釆购 。最典型的“带量采购”是电信运营商的手机流量包 ，手机机主每个月允许凭据一定量购置手机流量 ，并在当月使用 。手机机主无论本月流量是否使用完全 ，通常下个月都要清零 ，重新购置一次流量包 。
但医疗行业有其特殊性 ，带量采购也有严格的前提——需要采购方精准地预测釆购数量 。即便在一次性购置中可以精准地预测采购数量；但在恒久的重复性购置中 ，仍然要负担预测失准的风险 。如果采购方是医保部门 ，一旦泛起采购数量远远大于预期 ，就会大幅加重医�；鸬母旱�；如果采购方是公立医院 ，让医院负担预测失准的风险 ，无论单一品种的库存还剩几多 ，下个月都要允许按一定量采购 ，处于强势职位的公立医院不行能接受这一部署 。
笔者建议 ，“批量折扣”是更合理的方式 ，即事先买卖双方商定成交价格和累退结算价格 ，期末凭据实际购置数量 ，执行相对应的结算价格 。两者相比 ，“带量采购”执行的采购数量是预期值 ，“批量折扣”执行的采购数量是实际值 ，凭据采购数量实际值确定的结算价格也相对更精准 。